2023年8月31日17時(shí)50分許，遼寧省盤(pán)錦市盤(pán)山縣石新鎮盤(pán)錦德潤商貿有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德潤公司）發(fā)生一起較大中毒事故，造成 4 人死亡。

1 事故單位基本情況

德潤公司成立于2020年，注冊資本1000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為食品、農副產(chǎn)品加工銷(xiāo)售等，主要產(chǎn)品為腌制蘿卜。企業(yè)現有員工15人，其中臨時(shí)雇工8人（死亡的4人均為臨時(shí)雇工）。企業(yè)占地面積1.2萬(wàn)平方米，廠(chǎng)房為單層建筑，如圖1。事故發(fā)生在腌制車(chē)間，車(chē)間內有123個(gè)腌制池。

蘿卜腌制工藝流程為：清理蘿卜→加鹽浸泡后脫水除泥沙→撈出蘿卜換池→加鹽覆蓋塑料膜浸泡15天→撈出蘿卜裝箱出售。

發(fā)生事故的腌制池現場(chǎng)照片如圖2所示，池長(cháng)9.5米、寬5米、深3.5米。據了解，德潤公司7月下旬已將蘿卜從腌制池撈出，池內殘留少量蘿卜和腌制鹽水，深度約0.8米，至事發(fā)當日已放置約1個(gè)月。

2 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月31日早上，德潤公司負責人安排張某等3人對腌制車(chē)間內的腌制池進(jìn)行抽水作業(yè)。

16時(shí)50分，張某進(jìn)入腌制池內清理潛水泵堵塞物，中毒暈倒，另2人先后下池施救時(shí)暈倒。隨后，企業(yè)負責人和其他工人趕到腌制池邊，另1名員工下池救人，也暈倒在池中。

17時(shí)30分，其他工人通過(guò)長(cháng)桿，相繼撈起4名暈倒員工，4名員工經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 事故直接原因分析

8月31日20時(shí)，經(jīng)應急管理部門(mén)和公安部門(mén)現場(chǎng)人員勘查，檢測發(fā)現發(fā)生事故的腌制池硫化氫濃度已超出檢測儀最高可測量值100ppm。

初步判斷,事故腌制池未及時(shí)清理，殘留的蘿卜和腌制鹽水經(jīng)過(guò)1個(gè)月持續厭氧發(fā)酵，產(chǎn)生大量硫化氫等有毒有害氣體。工人在未進(jìn)行通風(fēng)、檢測，未佩戴任何安全防護裝備情況下，進(jìn)入腌制池中清理水泵，吸入硫化氫氣體中毒暈倒，其他3名工人在沒(méi)有采取相應防護措施的情況下陸續進(jìn)入池內盲目施救導致事故擴大。

4 事故暴露的主要問(wèn)題

一是企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理流于形式。德潤公司有限空間作業(yè)安全管理制度、安全培訓制度形同虛設，照搬照抄。企業(yè)未辨識出有限空間硫化氫中毒風(fēng)險。作業(yè)現場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志。企業(yè)沒(méi)有組織員工開(kāi)展有限空間培訓和應急救援預案演練。

二是有限空間作業(yè)安全防護及救援裝備缺失。企業(yè)只配備了2臺氣體檢測報警儀，未配備正壓式空氣呼吸器或高壓送風(fēng)式長(cháng)管呼吸器、全身式安全帶等防護用品和應急救援裝備。配備的自吸過(guò)濾式防毒半面罩選配的濾毒盒選型錯誤，只能用于防護有機氣體或蒸氣，不適用于硫化氫氣體防護。

三是員工缺乏硫化氫中毒風(fēng)險認知，不具備救援技能，違規冒險作業(yè)、盲目施救。員工對腌制池可能存在的硫化氫中毒等風(fēng)險認知嚴重不足，未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作規程，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，違規冒險作業(yè)，其他員工未采取任何安全防護措施盲目下池施救。

四是基層部門(mén)有限空間專(zhuān)家指導服務(wù)不到位。遼寧省、盤(pán)錦市雖然以點(diǎn)帶面開(kāi)展了重點(diǎn)縣、重點(diǎn)企業(yè)專(zhuān)家指導服務(wù)，但盤(pán)縣未將該企業(yè)納入有限空間指導服務(wù)臺賬，未對該企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)家指導服務(wù)工作。